Depuis 2009, le NHS utilise le concept de "Never Events" pour désigner des incidents de sécurité des patients répondant à une définition très précise : des événements "totalement évitables car des recommandations ou des barrières de protection systémiques fortes existent au niveau national et auraient dû être mises en œuvre par tous les prestataires de soins".

Cette approche repose sur l'existence de barrières systémiques protectrices fortes - par exemple, un connecteur unique entre une seringue et une ligne qui empêche physiquement l'administration d'un médicament par la mauvaise voie.

Pourtant, quinze ans après sa mise en place, plusieurs rapports d'organismes externes comme la Care Quality Commission (CQC) et le Health Services Safety Investigations Body (HSSIB) ont pointé les failles de ce système.

Entre février et mai 2024, le NHS England a lancé une consultation publique de 12 semaines pour recueillir les avis sur l'efficacité du cadre Never Events.

La consultation a également inclus 10 groupes de discussion virtuels réunissant plus de 100 parties prenantes : partenaires en sécurité des patients, représentants de groupes de patients, cliniciens, personnels soignants et régulateurs.

Sur les 854 réponses à l'enquête en ligne (86% de particuliers, 14% d'organisation) seulement 8% des répondants jugent le cadre actuel efficace, 66% considèrent le cadre actuel inadapté, 48% préconisent une approche alternative.

Les principales critiques identifiées :

• La terminologie "Never Event" crée des effets négatifs non intentionnels sur le moral des équipes et favorise une culture de blâme
• Le cadre actuel a un impact limité sur l'amélioration de la sécurité
• Certains Never Events désignés manquent de barrières préventives suffisamment robustes pour justifier leur classification
• Les Never Events représentent une infime proportion des incidents de sécurité des patients mais sont perçus à tort comme les plus graves
• Cette perception erronée nuit à la culture de sécurité en orientant vers la recherche de fautes individuelles

Un élément crucial mérite d'être souligné : contrairement à une idée reçue, de nombreux Never Events n'entraînent pas de préjudice grave à long terme pour les patients. Cette incompréhension amplifie l'impact négatif de leur désignation sur la culture de sécurité. Les Never Events ne représentent qu'une proportion infime des événements indésirables enregistrés chaque année en Angleterre, tous ayant pourtant un potentiel d'apprentissage et d'amélioration.

Sur la base des résultats de la consultation, le NHS England a retenu  comme voie à suivre, l'optionqui  correspond également à l'évolution des positions des parties prenantes clés, dont la CQC.

Le nouveau cadre devra :

✓ Se concentrer sur l'apprentissage plutôt que sur le respect d'une définition basée sur la force des barrières

✓ Refléter les événements qui préoccupent réellement les patients et le NHS

✓ Mieux inclure les événements de sécurité dans tous les secteurs et contextes, y compris la santé mentale et les soins primaires

✓ S'aligner sur les principes du PSIRF (Patient Safety Incident Response Framework) : apprentissage et réponse proportionnés

✓ Soutenir une culture juste où le personnel se sent en confiance pour signaler et apprendre

✓ Diriger les ressources vers les activités ayant le plus grand potentiel d'amélioration

✓ Mieux reconnaître la complexité de la prestation des soins de santé

Point essentiel : les événements actuellement classés Never Events continueront d'être enregistrés via les mécanismes existants, qu'ils portent ou non cette appellation spécifique. Cela inclut :

• Le service Learn from Patient Safety Events (LFPSE)
• Le Patient Safety Incident Response Framework (PSIRF)
• Les exigences légales du Duty of Candour
• Les incidents notifiables à la Care Quality Commission (CQC)

Une phase de'expérimentation sera lancée prochainement pour explorer et tester des alternatives au cadre Never Events. 

En attendant la mise en place d'un nouveau processus, le cadre actuel des Never Events reste actif. Les prestataires doivent continuer à :

• Enregistrer les événements répondant aux critères des Never Events dans la catégorie appropriée sur le service LFPSE
• Mettre en œuvre les réponses d'apprentissage conformément au PSIRF

Cette révision marque un tournant majeur dans l'engagement du NHS en faveur d'une amélioration continue de la sécurité des patients. Elle s'appuie sur les forces des systèmes de signalement existants tout en corrigeant les limitations identifiées par cet examen approfondi.

Cette évolution s'inscrit dans une dynamique internationale de réévaluation des approches en matière d'événements indésirables graves, avec une volonté affirmée de placer l'amélioration effective de la sécurité des patients au cœur du dispositif.

Source : NHS England - Never Events framework: 2024 consultation findings