Ehpad et fin de vie : la HAS confirme que la majorité des événements indésirables graves sont évitables.

La HAS a examiné 2 307 déclarations d'EIGS en lien avec les Ehpad et 385 déclarations concernant des patients en fin de vie, le plus souvent atteints de cancer, de maladie neurologique évolutive ou d'une autre maladie chronique à un stade avancé. Pour mémoire, un EIGS est défini réglementairement comme un événement inattendu au regard de l'état de santé du patient, entraînant le décès, la mise en jeu du pronostic vital ou un déficit fonctionnel permanent probable.

Une majorité d'événements évitables

Dans les EHPAD, les déclarants jugent 57 % des événements évitables ou probablement évitables ; parmi eux, 40 % ont conduit à un décès.

En fin de vie, toujours pour les déclarants, 71 % de ceux survenus en fin de vie étaient évitables ou probablement évitables. Une part importante de ces événements ont été mortels (les patients étaient majoritairement atteints de cancers).

Dans les deux rapports : les causes immédiates relèvent d'abord de l'organisation de la prise en charge : défaut de surveillance, retards, défaut d'évaluation du risque (décompensation, chute, fausse route).

 Les erreurs médicamenteuses pèsent lourd, surtout en fin de vie où elles sont en cause dans 28 % des EIGS, contre 8 % en Ehpad. Sont principalement incriminés les sédatifs et antalgiques en fin de vie (midazolam, morphine, oxycodone, sufentanil), les anticoagulants et les morphiniques en Ehpad. Dans ces derniers, la HAS relève des erreurs liées à une mauvaise vérification de l'identité du résident et à la retranscription des prescriptions, pratique pourtant interdite.

Au-delà, l'analyse des causes profondes renvoie à l'environnement de travail : protocoles absents ou mal diffusés, sous-effectif, turn-over important en Ehpad, problèmes de compétence des soignants (relevés dans un tiers des cas en fin de vie). La HAS mentionne aussi, pour la fin de vie, un contexte sociétal et médiatique ayant pu peser sur les décisions de limitation ou d'arrêt des thérapeutiques.

Quinze préconisations

Pour les Ehpad, la HAS en formule neuf. Elles portent sur la culture de sécurité et la gestion des risques, le maintien des compétences techniques des soignants, la sécurité diagnostique, la transmission d'informations lors des transferts vers les établissements sanitaires, la formalisation du circuit du médicament, la limitation de la contention physique passive, la prévention des chutes, la prévention du suicide avec déploiement de la postvention (mesures d'accompagnement, de soutien), et la gestion des fausses routes.

Pour la fin de vie, six axes sont retenus : mieux formaliser, partager et appliquer le plan personnalisé de soins et d'accompagnement, consolider le pilotage des parcours, réévaluer régulièrement les situations en assurant le partage d'informations, sécuriser les médicaments à risque, mieux prévenir le risque suicidaire, et renforcer les compétences et l'encadrement des personnels non permanents et des nouveaux arrivants. 

Le regard de Sécurité-patient.fr : ce que disent ces données

1°) Il s'agit de données déclaratives, et la HAS le reconnaît elle-même : la sous-déclaration des EIGS reste importante en France, si bien que ces données n'ont pas de valeur épidémiologique généralisable ; elles éclairent les circonstances des accidents déclarés sans mesurer un niveau de risque. L'ordre de grandeur suffit à le montrer. Fin 2023, 573 100 personnes vivaient dans 7 400 Ehpad. Rapportées aux quelque huit années couvertes, 2 307 déclarations représentent environ 280 par an. Le nombre de déclarations a progressé (0 en 2017, 792 en 2024 mais à cette dernière date, rapporté au nombre d'Ehpad cela représenterait en moyenne une déclaration par établissement tous les 9 ans...  Ce chiffre dit beaucoup plus de l'état de la déclaration que de la sécurité réelle des résidents. 

2°) La HAS documente elle-même le décalage entre procédures affichées pour les besoins de l'évaluation de la qualité dans les ESSMS et les pratiques "en vie réelle". Lors des évaluations de la qualité, 73 % des établissements pour personnes âgées ont organisé le recueil des événements indésirables, mais seuls 49 % les déclarent et les analysent réellement en équipe. Un établissement sur quatre a donc un dispositif sur le papier qui ne fonctionne pas dans les faits, un sur quatre n'a même pas de dispositif.

3°) Les taux d'évitabilité (56 % et 71 %) reposent en grande partie sur l'appréciation des déclarants eux-mêmes. Ils constituent un signal fort mais pas une mesure standardisée, et le biais de sélection peut être important : on déclare plus volontiers les événements dont on a compris l'origine.

4°)  La répétition des mêmes causes d'un rapport à l'autre pose donc moins une question de connaissance qu'une question de mise en œuvre et de gouvernance. La HAS annonce la révision en 2026 du référentiel d'évaluation des ESSMS pour renforcer les attendus en culture de sécurité, et une fiche pédagogique pour 2027. Il faudra vérifier que ces attendus deviennent opposables.

Une dernière remarque, en écho au dispositif anglais de la « Martha's rule » anglais (voir sur notre site) : les deux rapports recommandent d'associer les proches, notamment pour repérer les changements d'état des résidents peu communicants. En Ehpad comme en fin de vie, ce sont souvent eux qui perçoivent en premier qu'« il se passe quelque chose ».

Sources : 

HAS, Analyse des déclarations d'EIGS en lien avec les Ehpad, 16 septembre 2026 : https://www.has-sante.fr/jcms/p_4126767/fr/analyse-des-declarations-d-eigs-en-lien-avec-les-etablissements-d-hebergement-pour-personnes-agees-dependantes-ehpad

HAS, Analyse des déclarations d'EIGS survenus chez des patients en fin de vie, 16 septembre 2026 : https://www.has-sante.fr/jcms/p_4415162/fr/analyse-des-declarations-d-eigs-survenus-chez-des-patients-en-fin-de-vie