La mise à jour de la liste des « never events médicamenteux » a été publiée le 31 mai 2024 dans le Bulletin officiel de la santé. Cette actualisation fait suite aux signalements d'erreurs impliquant des médicaments à marge thérapeutique étroite, pour lesquels de nouvelles situations à risque ont été identifiées.

Les Agences régionales de santé ont relayé cette mise à jour auprès des établissements.

Les  « never events » rajoutés à la liste :
 

• Surdosage en lidocaïne par voie intraveineuse (notamment du fait de la confusion entre concentration et quantité totale de lidocaïne) 

• Erreur d’utilisation de la colchicine : non-respect des schémas posologiques et/ou des contre-indications, notamment en cas d’interactions médicamenteuses et d’insuffisance rénale ou hépatique ;

• Erreur d’utilisation de la méthadone : non prise en compte des contre-indications, des interactions médicamenteuses et surdosages (notamment pendant la période d'initiation du traitement, de l'augmentation de dose ou de la reprise du traitement après une période d'arrêt) 

• Mauvais usages de fluoropyrimidine (5-FU) : administration en l’absence de recherche pourtant obligatoire de déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD).

Ces 4 « never events » viennent compléter les événements déjà inscrits sur la liste préexistante. Certains sont également modifiés et/ou complétés :
 

• Erreur de schéma d’administration du méthotrexate par voie orale ou sous-cutanée (hors cancérologie) 

• Erreur d’administration de médicaments utilisés en anesthésie ou réanimation au bloc opératoire, notamment :
  • Confusion entre éphédrine / épinéphrine ;
  • Erreurs lors de l’utilisation de la kétamine / eskétamine (de dosage, de concentration ou confusion entre la kétamine et l’eskétamine) ;
  • Erreur d’administration des curares (erreur de médicament) 

• Erreur de programmation de dispositifs d’administration (pompes à perfusion, seringues électriques…), notamment lors de l’utilisation des morphiniques, de l’insuline et de médicaments ayant une action sédative (opioïdes, benzodiazépine…).

Source : ANSM : La liste des « never events » est actualisée.

Notre dossier sur les "never events" sur ce site et dans notre magazine Securite-sante.fr N°1  - Mai 2024.